ראיון עם פרופ' יהודה קמרי.
ארגוני הבריאות בעולם הגדירו לא מכבר את ההשמנה כמחלה כרונית בממדי מגפה, עם סיבוכים הגורמים לתחלואה ותמותה משמעותיים. פרופ' יהודה קמרי, מסביר על המהפכה הטיפולית בתחום.
מה גורם להשמנה?
ראשית, הפרדיגמה שהשמנה נובעת מכשל התנהגותי והיא "אשמתו" של הסובל ממנה השתנתה לאורח חיים יש חלק מסוים במנגנון המחלה, אך כיום אנחנו מבינים שהשמנה נובעת ממרכיב ביולוגי משמעותי המונע ירידה במשקל, ולכן יש להתייחס להשמנה כבעיה רפואית שצריך לספק לה פתרונות רפואיים.
מהם הסיבוכים של ההשמנה?
עודף משקל והשמנה עלולים לגרום להתפתחות צבר גורמי סיכון הכולל טרום סוכרת וסוכרת, יתר לחץ דם, כולסטרול ושומני הדם וכבד שומני ("התסמונת המטבולית"). אלו מעלים את הסיכון למחלות לב וכלי דם כמו התקף לב, שבץ מוחי וחסימת עורקי רגליים.
אך זה לא נגמר בסיבוכים הללו, השמנה גם מעלה את הסיכון לסרטן, לפגיעה במערכת השלד, דום נשימה בשינה, הפרעות פוריות בעיקר בקרב נשים, ותחלואה נפשית כמו דיכאון וחרדה. מכך ברור כי השמנה מקצרת חיים ואף עלולה לגרום לנכות קשה ולפגיעה באיכות החיים.
מהו הטיפול בהשמנה וכמה הוא מסייע בירידה במשקל?
שינוי באורח החיים הוא רכיב חשוב בטיפול בהשמנה, אך לרוב הוא לא מספיק לבדו. כמו כן, מעל ל-80% מהאנשים שיורדים במשקל בעזרת שינוי באורח החיים בלבד, חוזרים למשקלם המקורי. זה קשור בין השאר לכך שהירידה במשקל מפעילה מנגנונים מטבוליים והורמונליים של הגוף שבתגובת נגד תורמים לעלייה חזרה במשקל.
ניתוחים בריאטריים מובילים לירידה של 20-35% במשקל המלווה בהפחתה משמעותית בסיכון למחלות לב וכלי דם ואף הפחתה בסיכון לממאירות על-רקע השמנה". עם זאת, לדברי פרופ' קמרי, ניתוח בריאטרי משמש בהתוויה להשמנה קיצונית בלבד, הינו פעולה פולשנית עם סיכון ניתוחי ובמהלך השנים המטופלים עולים חזרה במשקל ולעיתים באופן משמעותי.
מהן התרופות החדשות להשמנה?
בשנים האחרונות נכנסו לשוק טכנולוגיות חדשות ששינו את אופן הטיפול בהשמנה. התרופות ממשפחת האינקרטינים, הפועלות על הקולטן ל(glucagon-like peptide 1 (GLP-1 שימשו במקור כטיפול להורדת הסוכר בחולי סוכרת. במחקרים שבחנו את השפעת התרופה "לירגלוטייד" על רמת הסוכר, התגלה שהיא מסייעת לירידה במשקל בתלות במינון התרופה. בהמשך, נעשה שימוש בלירגלוטייד במינון גבוה יותר ולאחר מחקרים שהדגימו יעילות בהפחתת משקל הגוף במעל 5%, אושרה התרופה (סקסנדה) כטיפול בהשמנה (BMI מסת גוף מעל 30) או בעודף משקל (BMI מסת גוף מעל 27) עם גורמי סיכון כמו טרום סוכרת, יתר לחץ דם או שומני הדם. מכאן נסללה הדרך לפיתוח חדשני של תרופות נוספות ממשפחת GLP-1 כמו "דולגלוטייד" (טרוליסיטי), "סמגלוטייד" (אוזמפיק, וויגובי) ותרופות שמפעילות בנוסף ל- ,GLP-1 את הקולטן ל- (GIP) glucose-dependent insulinotropic polypeptideכמו "טירזפטייד" (מונג'רו).
כיצד התרופות האלו עובדות?
החומר הפעיל בתרופות מקבוצת האינקרטינים דומה במבנה לפפטידים (חלבונים קצרים) שמופרשים באופן טבעי מתאי המעי ומווסתים בין היתר, את רמת הסוכר בדם בתגובה לארוחה. עם הזמן הסתבר כי כמעט כל איבר בגוף מושפע מפעולת האינקרטינים כולל מערכת העיכול, מרכזי הרעב והשובע במוח, כלי הדם ועוד. השפעה בולטת אחת של התרופה שתורמת לירידה במשקל הינה האטת קצב התרוקנות הקיבה ועיכוב מעבר האוכל למעי. פעולה זו יוצרת תחושת מלאות ושובע מוקדם במהלך הארוחה שמובילה להפחתה בכמות הקלוריות שנכנסת לגוף בארוחה.
המנגנון הבולט השני הינו וויסות מרכזי הרעב, ההנאה והשובע בהיפותלמוס במוח. התרופה מקטינה את תחושת הרעב בין הארוחות ובכך מקטינה את תופעת ה"נישנושים", סוג רעב שמופרע ובולט בהשמנה ושמדוכא על ידי התרופה. מעניין לציין, שחלק מהמטופלים דיווחו על הפחתת המשיכה למשקאות אלכוהול שקשורה כנראה להשפעה בהיפותלמוס על מסלולים הקשורים בהנאה והתמכרות.
מה היעילות של התרופות לירידה במשקל?
חשוב לשלב אורח חיים בריא לצד הטיפול התרופתי, שיסייע בירידה מכסימלית במשקל וגם יתרום לשימור הירידה לאחר ההגעה ליעדי.
כאמור התרופה הראשונה ממשפחת GLP-1 שאושרה לטיפול בהשמנה היא לירגלוטייד ("סקסנדה"), שניתנת בזריקה תת עורית פעם ביום בשילוב עם דיאטה מופחתת קלוריות ופעילות גופנית. הטיפול בתרופות להשמנה הוא הדרגתי, תוך עלייה מבוקרת במינון בתהליך שאורך מספר חודשים, עד הגעה למינון המכסימלי. העלייה ההדרגתית נותנת שהות להסתגלות ומאפשרת עלייה עד למינון מכסימלי כדי להגיע למירב ההשפעה בירידה במשקל. התגובה לטיפול הינה אינדיבידואלית ולפי המחקרים, לירגלוטייד 3 מג (סקסנדה) הביאה לירידה של כ-8% במשקל בממוצע ובשליש מהמטופלים מעל 10%.
תרופה נוספת שאושרה לטיפול בהשמנה בארה"ב, באירופה ונמצאת בהליכי רישום בישראל היא סמגלוטייד הניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבוע במינון מכסימלי של 2.4 מ"ג (וויגובי). תוצאות המחקרים עם וויגובי בהשמנה, מלמדות שהיא מביאה לירידה במשקל של כ-15% בממוצע ובשליש מהמטופלים מעל 20%. תוצאות אלו מצביעות על המהפכה שתרופה זו הביאה כשהיא למעשה מתקרבת לירידה במשקל אחרי ניתוח בריאטרי. זו כבר ממש בשורה, מסביר פרופ' קמרי.
"מעבר להשפעה המיטיבה על הירידה במשקל, מספר מחקרים בחולי סוכרת (עם לירגלוטייד או סמגלוטייד) הדגימו את יעילות התרופות ממשפחת 1GLP- גם בהפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם", מדגיש פרופ' קמרי.
מה הן תופעות הלוואי של הטיפולים?
מרבית תופעות הלוואי הן במערכת העיכול כולל בחילות, עצירות, שלשולים, צרבות והקאות והן לרוב בדרגת חומרה קלה עד בינונית וחולפות תוך מספר ימים עד שבועות.
ישנן מספר תופעות לוואי שנקשרות בטעות לתרופה, אך הן למעשה תופעות לוואי של הירידה במשקל בעצמה כפי שתואר גם במטופלים שירדו במשקל לאחר ניתוח בריאטרי כגון נשירת שיער, תחושת חולשה ותחושת דכדוך. כמו כן, בשנים הראשונות לשימוש בתרופות ממשפחת 1GLP- (משנת 2010) היו דיווחים נדירים על דלקת הלבלב, אולם כל המחקרים מאז הראו שאין עלייה בשכיחות דלקת הלבלב משנית לתרופות אלו.
מה המסר למי שעומד לקראת תהליך הירידה במשקל?
"אנחנו בתפישה חדשה שמתייחסת להשמנה כמחלה כרונית וכיום, לצד אורח חיים בריא, קיימים טיפולים תרופתיים חדשים, בטוחים ויעילים שעשויים לשנות את מהלך המחלה ולהקטין את שיעור הסיבוכים שלה", מסכם פרופ' קמרי ומוסיף, "בכל מקרה, אני מאמין כי הטיפול בהשמנה הוא תהליך רפואי מאתגר ומורכב שדורש טיפול מקצועי מותאם אישית לכל מטופל וכולל ליווי לאורך זמן על מנת להגיע ליעדים וגם לשמר אותם לטווח ארוך".
פרופ' יהודה קמרי הינו פרופסור לרפואה פנימית, ומומחה לטיפול בהשמנה ולמניעת מחלות לב וכלי דם.
